Вы здесь

О создании службы реабилитации

Статья В.М.Михайловского «О создании службы реабилитации» была написана в 2003 году и доложена на Научно-практической конференции «Психологические и педагогические основы современной реабилитологии». К сожалению, статья не потеряла своей актуальности в наши дни. И поэтомы, публикуя ее, мы пытаемся привлечь внимание к проблеме как можно больше заинтересованных людей.                                                                                                                                                                                   

Организация службы реабилитации участников боевых действий составляет одну из важнейших задач современного общества. Однако, вопрос реабилитации, требующий постоянной проработки и поддержки государства, возникает, как правило, на гребне волны политического кризиса, и растворяется в массе других проблем по мере снижения социальной напряженности, погружается в пучину до следующего политического кризиса. В связи с этим, меры, предпринимаемые государственными службами, часто носят поспешный, эпизодический, непродуманный характер. Создается видимость решения проблемы, которая, в целом, не решается, а ведет к трате времени и средств, к человеческим и нравственным потерям, к социальному напряжению и предпосылкам для развития очередного политического кризиса. Наиболее существенным стратегическим просчетом создания службы реабилитации является то, что не определен фундамент, на котором выстраивается служба.

Стратегия ее формирования основана не на анализе главных причин возникновения проблем и создания на этой базе новой эффективной модели реабилитации, а строится на старых и удобных принципах расчленения предмета на отдельные направления. Попытка систематизировать реабилитацию в соответствии с существующими отраслевыми направлениями, привела к искусственному научному и ведомственному расчленению единой проблемы, которая, несмотря на предпринимаемые усилия ведомств, в целом не решается. В связи с этим сложилось представление, что имеется множество реабилитаций — медицинская, социальная, психологическая, профессиональная, трудовая, культурная, спортивная, педагогическая и т.д. Построение службы по принципу освоения различных направлений, в соответствии с имеющимися ведомствами, привели к тому, что оказалась завуалированной основная суть реабилитационного процесса. В результате произошла подмена понятий. Медики с реабилитацией отождествляют лечение, педагоги — обучение, психологи — психотренинг, спортсмены — тренировки и достижения и т.д.

Разделив проблему на многие направления, мы утратили главную цель предмета, которая, собственно, и определяет потребность создания службы. Увлекшись построением здания, мы забыли о фундаменте.Если мы хотим уяснить первопричину, приблизиться к истине в вопросе организации службы реабилитации участников боевых действий, необходимо придти к пониманию того, что является основным источником возникновения проблем, что отличает их от других людей?  Необходимо понять, что травмы, ранения, болезни, конфликты в семье и на работе, сложности трудоустройства, вспыльчивость, агрессивность и многие другие проблемы, которые принято относить к ветеранским, характерны, в том числе, для многих гражданских лиц, и не являются прерогативой исключительно ветеранов войн.

Главное, что отличает ветеранов войн от других людей — это их военный опыт, который способствовал резкому изменению социальных стереотипов, характерных для мирного времени. В условиях военной обстановки у военнослужащих меняется шкала социальных оценок, разрешений и запретов, выстраивается новая система жизненных ценностей. Формируется иная картина внутреннего мира, изменяется структура личности. И именно в этом заключается главная причина того, что после возвращения в мирную жизнь ветераны не могут жить по общепринятым в гражданском обществе правилам и законам. Они вынуждены жить по системе «двойного стандарта», что заставляет их находиться в постоянном напряжении, чувствовать себя неспособными адаптироваться к условиям «этого» мира. Ветераны перестают доверять, как своему ближайшему окружению, так и обществу в целом. Нарушается их общение с окружающими, они замыкаются в своих проблемах. В этом и заключается основная трагедия ветеранов. И главная задача реабилитации ветеранов войн — это восстановление утраченных связей и доверия к обществу, пославшего их на войну. Но эта сторона жизни ветеранов, к сожалению, остается за рамками видения проблемы, не обсуждается и игнорируется при создании службы реабилитации.

Отождествляя реабилитацию с социальными льготами, лечением, обучением, отдыхом или трудовыми процессами, мы сужаем возможности реабилитации, как самостоятельного предмета. Реабилитация — это процесс  развития личности. Именно это составляет основу методологии реабилитации. Для достижения своей основной цели реабилитология может использовать методологию различных наук: медицины, педагогики, психологии, социологии и многих других направлений и отраслей деятельности. Но, используя различные методологические направления, мы должны понимать, что в основе реабилитационного процесса должен быть заложен развивающий принцип. Если этот принцип утрачивается, процесс теряет свою реабилитационную сущность и возвращается в ту частную дисциплину, методология которой использовалась для достижения результата. Реабилитация заключается не в стараниях врача вылечить пациента, а в сотрудничестве и усилиях самого пациента найти собственный путь к выздоровлению, выходу из психологического тупика, разрешения проблем. И главный успех реабилитации заключается в том, что человек не только обретает стремление, но и находит конкретные пути к выходу из «безвыходной» ситуации, к воплощению своей мечты. Именно на обеспечение этого процесса и должны быть направлены усилия и помощь окружающих и специалистов, независимо от области, в которой разворачивается реабилитационная деятельность (медицина, образование, спорт и т.д.). Данная немедикаментозная стратегия реабилитации ветеранов войн и инвалидов была предложена профессором М. С .Михайловским, который сам был инвалидом Великой Отечественной войны и личным примером показал путь реабилитации.

Чтобы была понятна суть этой стратегии, мы приведем интервью, записанное и переданное нам директором института «Олимпия» (США) Бенжамином Колодзиным, автором известной в нашей стране книги «Как жить после психической травмы» — популярной работе о посттравматическом стрессе и о работе с ветеранами вьетнамской войны. В интервью Михаил Семенович Михайловский излагает видение проблемы реабилитации сквозь призму собственного жизненного опыта:«Я перенес одну из самых жестоких на земле войн с 1941 по 1945 год. Мне было неполных 19 лет, когда я на фронте потерял обе ноги. Я перенес 12 операций, после каждой, из которых мне все выше и выше отрезали ноги. В конечном итоге я оказался в такой ситуации, когда молодой, здоровый человек, который вел активный образ жизни, увлекался спортом, вдруг оказался совершенно неприспособленным к жизни.

Мне казалось, что жизнь закончилась, что дальше продолжать существовать бессмысленно. Все это еще усугублялось тем, что каждую ночь мне снились кошмары войны, и лежа на койке, я продолжал воевать. Я слышал разрывы бомб, видел нашествие танков, лица людей, в которых я стрелял из автомата. Вид смерти ужасен, особенно для молодого человека, который практически к этому не подготовлен. И который не воспитывался как профессионал, который должен идти и убивать. Несмотря на то, что таких, как я, в тот период были сотни, тысячи, и даже миллионы людей, тем не менее, для меня это была тяжелейшая душевная драма. Говорят, на людях смерть не страшна. Нет. Она страшна. И когда видишь эту смерть, это безумие — это страшно. Все это, конечно, составило душевную травму, настолько тяжелую, что я был на грани безумия, и был момент, когда я пытался покончить жизнь самоубийством. К величайшему сожалению, в то время какой-либо системы реабилитации не было, и все делалось так, как подсказывала жизнь. Начался мучительный период выхода из стресса, в котором я находился. Пришлось идти системой проб и ошибок. Мне помогли друзья, врачи, родные, и я стал постепенно находить свое место в обществе. Я окончил медицинский институт, защитил кандидатскую, затем докторскую диссертации, стал профессором. Я считаю, что мне в жизни повезло. Мне удалось вырваться из плена страшного стресса. Но, к сожалению, очень много людей не могут найти выход из стрессового состояния. Я думаю, что помимо помощи друзей и общества, нужна очень крепкая воля самого человека, желание жить. Самое главное — наличие этого стимула. Если его нет, то никакие лечебные, оздоровительные и реабилитационные меры не помогут. И что главное, не просто желание жить, а стать равноправным, творчески активным членом общества и приносить обществу пользу».

Цель реабилитации (по М.С.Михайловскому) — это развитие творческой, общественно-полезной личности. Реабилитация превращается в процесс поиска ресурсов, позволяющих при любых условиях преодолеть недуг, найти собственную систему исцеления. А усилия службы реабилитации должны быть направлены не только на помощь в достижении результатов, но и на формирование положительных стимулов, которые позволяют подключить максимум усилий реабилитируемого на достижение результата. Формирование волевых качеств, направленных на преодоление недуга и составляет основную тактическую задачу реабилитационного процесса, основная стратегическая цель которого — развитие творчески активной личности.

Чтобы подчеркнуть главную суть процесса реабилитации, вернуть его первоначальное и всеобъемлющее значение, обозначим этот процесс термином, который более всего соответствует основной цели — реабилитация личности. Именно этот смысл мы и будем вкладывать в предмет, когда будем говорить о реабилитации. Тогда все становится на свои места. Понятна роль дисциплин, составляющих в настоящее время реабилитационное пространство: и медицины, и психологии, и социологии и многих, многих других наук. Выдвигая концепцию о реабилитации личности в качестве основной, мы не пытаемся ограничить дисциплины, которые уже сжились с данным термином, обозначая им, например, процесс восстановления движения какой-либо части тела. Наоборот, мы расширяем возможности реабилитологии, как предмета, стремимся сделать его понятным для специалистов, работающих в различных областях реабилитационной деятельности. Концепция реабилитации личности открывает огромный простор для творчества специалистов-реабилитологов любого профиля, в любой области реабилитологии.

Пусть это будет медицина, искусство, спорт или иная деятельность. Процесс реабилитации может осуществляться в рамках любого ведомства (социальной защиты, здравоохранения, образования, труда и занятости, культуры, физкультуры и спорта и т.д.), в любой созидательной области человеческой деятельности. Круг проводимых мероприятий может быть самый разнообразный, включающий медико-психологические, социальные, педагогические, трудовые и прочие процессы. Многие важнейшие принципы реабилитологии описаны еще Л.С.Выготским, А.А.Леонтьевым, А.В.Запорожцем, Н.А.Бернштейном и другими авторами. Эти принципы открывали специалистам путь в реабилитологию, как в самостоятельную науку, еще в середине прошлого века, однако никто, не рискнул пойти по этому пути. Как это ни парадоксально, но на нашем опыте мы убедились, что наибольшее противодействие новым подходам в реабилитации оказывали медики, по-видимому, не желая расставаться с удобными для них понятиями реабилитации, как с процессом лечения, а точнее долечивания. И поэтому наш опыт работы — это, с одной стороны, констатация убедительных доказательств широчайших возможностей реабилитации, а с другой - это многолетняя борьба за существование, как самой идеи, так и учреждения, в котором разворачивалась данная деятельность. Реабилитационная работа с ветеранами войн и участниками боевых действий проводилась нами с 1983 по 1990 гг. в Московском областном госпитале инвалидов Великой Отечественной войны (начальникГ.А.Шмалий), с 1990 по 1997 гг. в Международном Центре «Школа реабилитации» в г. Зеленограде, с 1996 по 1998 гг. в общественной организации инвалидов «Общество психологической поддержки инвалидов и ветеранов войн», с 1998 года по настоящее время в Государственном учреждении «Реабилитационный центр по социальной адаптации инвалидов и участников военных действий» Департамента социальной защиты населения города Москвы. За годы нашей практики мы апробировали реабилитационную работу в учреждениях различных юридических форм собственности. И убедились, что государственная форма и бюджетное финансирование открывает больше возможностей для развития службы.

Государственная служба позволяет лучше организовать инфраструктуру, наладить взаимосвязь с другими службами и организациями.Наиболее широкой областью организации реабилитационной работы, является служба социальной защиты населения. Эта молодая служба еще не отягощена догматическими традициями, открыта для новых идей, с заинтересованностью идет на контакт с другими службами. Хотя мы не отказываемся и от первоначальной нашей идеи о создании подобной службы в структуре здравоохранения, например, при госпиталях для ветеранов войн. И, как мы говорили выше, служба реабилитации может развиваться при любом ведомстве.В наших программах реабилитации принимали участие ветераны Великой Отечественной войны, участники боевых действий в Афганистане, Чечне и других «горячих точках». В международных программах принимали участие ветераны из США, Южно-Африканской Республики, Абхазии. Реабилитационная работа проводилась индивидуально и в группах от 3 до 15 человек. Работа осуществлялась в клинических условиях в амбулаторной и стационарной форме, а также в походных условиях на природе. Продолжительность программ от 2 недель, до нескольких месяцев. В индивидуальных случаях — до 6 и более месяцев. Программы реабилитации для каждой группы составляются в результате коллегиального обсуждения специалистами. Каждая из них обладает новизной, не должна повторять предыдущую, содержит ноу-хау, формируется с учетом конкретных проблем их участников, создается специально для людей именно этой программы. Часто программа создается с участием самих членов группы. Реабилитационные программы прошли более 2 тысяч ветеранов Великой Отечественной войны и участников боевых действий.В процессе работы у нас сложилось принципиальное видение реабилитационной службы. Главными принципами ее организации являются:

  1. Создание службы в виде сети государственных учреждений — центров реабилитации, оказывающих помощь по месту жительства. Центры располагаются и ведут работу по территориальному принципу. Это дает возможность иметь закрепленный за учреждениями контингент потенциальных реабилитантов, позволяет оказывать своевременную консультативную и иную реабилитационную помощь на различных этапах жизни, вовлекая в сферу реабилитационной деятельности не только самих ветеранов, но и членов их семей.
  2. Центры реабилитации должны быть небольшими, компактно размещенными. Это позволяет при невысоких финансовых затратах в краткие сроки организовать их работу. Не следует на их базе сосредотачивать все, что можно, дублировать больницу с диагностической и лечебной аппаратурой. Для этого существуют специализированные госпитали и санатории. Задача этих центров — не лечебная. Основная их цель - развитие личности реабилитантов, их социальная адаптация. Достигается это путем создания особой доверительной обстановки, психологического климата, способствующего развитию человека, налаживанию утраченных связей с обществом. Нерентабельность создания больших многоместных реабилитационных учреждений не только в высокой их стоимости, но и в том, что в условиях этих учреждений практически невозможно создать психологический климат, необходимый для реабилитационной работы. Следует, наконец, понять, что у госпиталей и санаториев имеются свои задачи, не менее сложные и необходимые. А перед службой реабилитации — свои. И, поэтому возлагать на госпитали и санатории реабилитационную задачу также абсурдно, как и возлагать на центры реабилитации работу лечебных учреждений или санаториев. Реабилитация — это процесс, который приводит к положительному результату при квалифицированном подходе и соответствующих условиях.
  3. Основными направлениями деятельности центров реабилитации являются: выявление потенциальных реабилитантов, патронаж, медико-психологические консультации, реабилитация в амбулаторном или стационарном порядке, а также в неклинических условиях: например, в условиях природы, в поездках на различные мероприятия и т.д.
  4. Центры могут создаваться поэтапно. Вначале кабинет для консультаций, затем создание условий для амбулаторной реабилитационной работы, организация стационара. Размещение службы возможно и на базе уже существующих учреждений социальной защиты — центров социального обслуживания.
  5. Наиболее успешно проходит реабилитационная работа в небольших группах. Оптимальный ее размер — не более 12 человек. Малые группы позволяют создать доверительную семейную обстановку. Создание реабилитационной психологической среды, взаимовыручки, групповой поддержки — более всего создает предпосылки для социальной адаптации. Является главной репетицией этого процесса.

Таким образом, оптимальным вариантом развертывания реабилитационной службы является организация сети малых центров. Они могут быть компактно размещены, как в приспособленных для этой цели помещениях, так и во вновь построенных в соответствии с индивидуальным или типовым проектом. Это зависит от финансовых возможностей региона, планировки населенных пунктов и других особенностей. Центры могут быть размещены как в густонаселенном районе, так и в пригороде с соответствующими природными условиями. Несмотря на массовость и рассредоточенность этих учреждений, такой вариант организации службы наиболее выгоден, как в отношении результата работы, так и экономически.Наши программы реабилитации, помимо участников войн, прошли свыше 5 тысяч гражданских лиц. Это инвалиды с различными ограничениями функции движения, в том числе, перенесшие инсульт, черепно-мозговую и спинномозговую травму, страдающие рассеянным склерозом, детским церебральным параличом и т.д.

Жертвы террористических актов, катастроф, криминального насилия. Беженцы из регионов военных действий, люди, находившиеся в качестве заложников и другие граждане, страдающие посттравматическим стрессовым расстройством. Особую актуальность проблема создания службы реабилитации имеет в связи с участившимися случаями терроризма. Кроме того, центры реабилитации могут быть использованы для оказания психологической помощи гражданам в случае возникновения чрезвычайных ситуаций. К сожалению, в материале одной небольшой статьи невозможно описать случаи феноменального развития и выздоровления, которые мы наблюдали в процессе нашей работы. Для реабилитации не существует противопоказаний.

Нет затрат на дорогостоящее оборудование и фармакологические препараты, а эффект воздействия в том или ином объеме мы отмечали, практически, у всех, прошедших программу. Неэффективность реабилитационной работы может объясняться только недостаточным уровнем знаний для конкретного случая. Заключая, следует сказать, что вопрос о создании службы реабилитации для ветеранов войн актуален не только для военных, но и для всего общества в целом, поскольку опыт, приобретенный в работе с ветеранами войн, может быть использован для создания принципиально новой системы реабилитации всего гражданского населения.